Předčasně narozené děti
Úvodní slovo
Předčasně narozené děti jsou globální fenomén. V posledních letech podíl předčasných porodů v České republice (a jiných evropských státech) pozvolně klesá, nicméně v absolutních počtech jde o stále poměrně vysoký počet předčasně narozených dětí (5 – 6 tisíc dětí ročně). Z hlediska indikátorů kvality poskytované péče patří ČR jedno z předních míst žebříčku úspěšnosti v péči o tyto novorozence.
Novorozenecká (neonatální) mortalita (NM) představuje jak časnou (prvních 7 dní po porodu), tak pozdní novorozeneckou mortalitu (do 28.dne po porodu). NM nadále klesá a zůstává na velmi nízké úrovni (cca 1 ‰ – t.j. 1 zemřelý novorozenec na 1 tisíc živě narozených dětí v roce 2022). V rámci Evropské Unie se tak Česká republika řadí mezi země s dlouhodobě dosahovanou nadprůměrnou úrovní poskytované perinatální a neonatální péče (celková NM v EU za rok 2020 = 2,3 ‰).
Nezralost
Porodní hmotnost (PH) spolu s gestačním týdnem (maturita) jsou základními determinanty životaschopnosti (viabilita) narozeného dítěte a určují průběh poporodní adaptace. Gestační stáří koreluje s funkčními a strukturálními charakteristikami nezralosti, a proto se jedná oproti PH o vhodnější parametr z hlediska predikce mortality a vzniku závažných morbidit u nezralých novorozenců.
V řadě vyspělých zemí je stanovena hranice viability na 24. dokončený týden těhotenství (24+0), přičemž zásadním limitujícím faktorem je nezralost plicní tkáně. Maturace plicních alveolů je heterogenní proces, proto je možné dosáhnout výměny plynů pomocí umělé plicní ventilace u novorozenců narozených ve 22.-23. týdnu těhotenství.
Předčasný porod se přesto významně podílí na perinatální mortalitě a morbiditě nezralého dítěte. V České republice perzistuje centralizace těchto rizikových porodů do perinatologických center (transfer in utero), což se odráží na přetrvávající velmi nízké časné a celkové NM.
Recentní data ukazují, že až 90 % předčasně narozených dětí se narodí v perinatologickém centru (perinatologické centrum intermediární péče – PCIMP; perinatologické centrum intenzivní péče – PCIP). Kromě redukce perinatální mortality se tento systém centralizované péče (pasportizace) zasloužil i o zlepšení péče o rodičku a snížení maternální úmrtnosti. Další informace můžete najít na stránkách České Neonatologické Společnosti (ČNeoS).
Neonatální morbidita
Incidence komplikací nezralosti (prematurita) je obecně nepřímo úměrná gestačnímu stáří novorozence. Mezi neonatální morbidity, které významným způsobem determinují krátkodobý a dlouhodobý outcome nezralých novorozenců patří:
Především infekční komplikace jsou často následně spojeny s další závažnou morbiditou. Hemokultura je v drtivé většině případů časné sepse (až 98 %) negativní. Z toho vyplývá, že správná diagnóza se opírá o anamnézu, klinické vyšetření (stupeň orgánové dysfunkce), hodnocení sérových zánětlivých parametrů v rámci systémové zánětlivé odpovědi a jiné mikrobiologické nálezy u novorozence a matky.
Další významnou komorbiditou těžce nedonošených dětí je retinopatie z nezralosti (ROP). Důsledkem těžké formy bývá závažné postižení zraku. Na rozvoji ROP se podílí zejména délka umělé plicní ventilace, oxygenoterapie, efektivita screeningu a léčby časných nebo agresivních forem onemocnění. V dnešní době se léčebně používá především intravitreální aplikace faktoru proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (ranibizumab), popřípadě laserová fotokoagulace.
V neposlední řadě se jedná o neurologické komplikace – intraventrikulární krvácení nebo periventrikulární leukomalacie. I přes velmi nízkou novorozeneckou mortalitu se nedaří v posledních letech významněji zredukovat incidenci závažných forem poškození centrálního nervového systému (CNS), které zásadním způsobem determinují psychomotorický vývoj (PMV) původně nezralých dětí. Další informace o problematice nezralých dětí můžete najít na našem Instagram účtu.
Dlouhodobá morbidita
K nejzávažnějším diagnózám reprezentujícím pozdní morbiditu dětí z těžké prematurity patří dětská mozková obrna (cerebral palsy), opožděný psychomotorický vývoj (developmental delay), postižení zraku a sluchu (visual and hearing impairment). Prevalence těchto neurosenzorických postižení se u rizikových novorozenců zvyšuje s klesajícím gestačním stářím/porodní hmotností a s přítomností závažné intrakraniální léze.
Nejpoužívanějším testem pro hodnocení PMV perinatálně ohrožených novorozenců je Bayley Scales of Infant and Toddler Development, kde jsou komplexně hodnoceny všechny neurovývojové položky – kognitivní a behaviorální, hrubá a jemná motorika, expresivní a receptivní složka řeči. Alternativou pro detekci opožděného PMV u dětí ve věku 9 měsíců až 5 let může být screeningový dotazník Ages & Stages Questionnaire.
Výsledky většiny velkých neonatálních studií zkoumajících PMV jsou omezené na prvních 18–36 měsíců života. Toto rané období je však pouze prvním pohledem na celoživotní outcome, jelikož následky prematurity mohou trvat až do školního věku, adolescence a dospělosti. I když je nezralost nezávislý rizikový faktor pro nepříznivý PMV, populace nedonošených dětí vykazuje značnou variabilitu v typu a závažnosti postižení.
